Salute mentale alla deriva

Nel dibattito sulla salute mentale c’è una spiegazione che ricorre con una frequenza quasi rituale: mancano le risorse. Mancano psichiatri, mancano psicologi, mancano posti letto, mancano strutture, mancano fondi. Tutto vero. Ma davvero possiamo continuare a considerare la carenza di risorse la spiegazione principale, se non addirittura l’unica, di ogni fallimento dell’assistenza psichiatrica?

Quando un paziente commette un’aggressione grave, quando una persona arriva a compiere un delitto efferato, quando una situazione di sofferenza psichica degenera fino a diventare una tragedia, il richiamo alle risorse insufficienti sembra ormai una risposta automatica. Una risposta comoda, perché individua una causa generale, chiama in causa la politica e rimanda a un futuro stanziamento di denaro la soluzione di problemi che, invece, esistono già oggi. Problemi e drammi che si notano da quasi mezzo secolo e il ritornello degli stanziamenti insufficienti suona stonato.

La questione non è negare le difficoltà dei servizi. È contestare l’idea che basti aumentare gli organici per risolvere problemi che hanno anche una natura clinica, giuridica, organizzativa e, soprattutto, umana.

Più risorse sono necessarie. Ma non sono una risposta a tutto.

Il problema delle risorse esiste, ma non esaurisce il problema

In un sistema sotto pressione, il lavoro degli operatori diventa più difficile e la possibilità di intervenire tempestivamente si restringe. Tutto questo va riconosciuto senza riserve.

Ma bisogna avere il coraggio di affrontare anche l’altra metà della questione: che cosa succede quando il paziente non si presenta agli appuntamenti, interrompe la terapia, rifiuta le visite e non accetta più alcun contatto con il Centro di salute mentale?

 E lo fa in nome del consenso  che è uno dei pilastri della legge 180; è sufficiente sfogliare molte pagine di questo sito per rendersi conto che l'attuale legislazione è superata sotto molti aspetti e che le responsabilità in psichiatria sono talmente vaghe e labili fino ad impedire di seguire correttamente alcuni sofferenti gravi,

Che cosa succede quando la famiglia segnala un peggioramento evidente, descrive comportamenti sempre più preoccupanti, chiede aiuto e si sente rispondere che, se il paziente non si presenta spontaneamente, non c’è nulla da fare?

È proprio in questo spazio, tra la necessità di rispettare la libertà individuale e il dovere di non abbandonare una persona in difficoltà, che si manifesta una delle contraddizioni più dolorose dell’assistenza psichiatrica.

Quando il sofferente rifiuta le cure, la famiglia non può diventare un manicomio

Molti familiari raccontano esperienze simili: mesi di preoccupazione, richieste di intervento, tentativi di convincere il proprio congiunto a curarsi, segnalazioni di un progressivo deterioramento. Poi, di fronte al rifiuto del paziente, l’impotenza e in diversi casi la situazione familiare di fa pesante, scoppia l'aggressività di una persona non curata con conseguenze più che prevedibili. 

«Se non viene lui al Centro, non possiamo fare nulla». Questa frase, quando viene pronunciata come una conclusione definitiva, non è soltanto frustrante. È il simbolo di un problema che il sistema non può più permettersi di ignorare.

Naturalmente, il paziente non è un oggetto da amministrare. Ha diritti, dignità e libertà. Il consenso alle cure non è un dettaglio burocratico che i servizi possono aggirare a piacimento. Ma il rispetto dell’autodeterminazione non dovrebbe trasformarsi in un alibi organizzativo per rinunciare a ogni iniziativa. Poi c'è da dire che ci sono pazienti diciamo che soffrono di disturbi lievi e pazienti che soffrono di disturbi molto gravi, spesso incurabili e poco trattabili o che non rispondono nemmeno alle cure farmacologiche.

Le famiglie non possono essere chiamate a riconoscere da sole i segnali di una crisi, a gestire situazioni che superano le loro capacità, a convincere un adulto che non riconosce il proprio problema e, infine, a sentirsi implicitamente responsabili se qualcosa va storto.

Chi vive accanto a una persona gravemente sofferente conosce spesso aspetti del suo comportamento che non emergono durante una visita di pochi minuti. Le loro segnalazioni non devono essere considerate automaticamente decisive, ma devono essere ascoltate, raccolte e valutate con serietà, nel rispetto della riservatezza e dei diritti del paziente. Ma nei casi di grave pericolo, può essere utile la proposta della associazione “Mai più soli" ovvero di attivare una sorta di codice rosso per la salute mentale. 

Ignorare sistematicamente questa fonte di informazioni significa rinunciare a una parte importante della comprensione clinica.

Non tutte le malattie guariscono

C’è poi una realtà che il dibattito pubblico tende a semplificare: esistono disturbi psichiatrici gravi, complessi e persistenti, nei quali la risposta ai trattamenti può essere parziale o insufficiente. E la vita in famiglia si trasforma in un vero e proprio inferno.

La schizofrenia è un esempio significativo. Una quota consistente di pazienti non ottiene una risposta soddisfacente nonostante trattamenti farmacologici adeguati. Le stime della resistenza al trattamento variano secondo i criteri adottati e le popolazioni studiate, ma la letteratura scientifica indica che si tratta di una condizione tutt’altro che rara; alcune analisi collocano la prevalenza intorno al 30% o oltre.

Questo dato va interpretato correttamente: resistenza al trattamento non significa necessariamente assenza di qualsiasi beneficio terapeutico, né equivale a impossibilità assoluta di miglioramento. Esistono opzioni specifiche, tra cui la clozapina per determinati pazienti, e interventi psicologici, riabilitativi e assistenziali che possono essere utili anche quando i sintomi non scompaiono.

Tuttavia, nessuno può garantire una guarigione completa, pertanto l'utopia di avere a disposizione più personale e risorse non risolve la malattia. Non esiste un farmaco capace di risolvere ogni caso, né un intervento che assicuri il controllo permanente dei sintomi e dei comportamenti.

E allora molti chiedono che ci sia una presa in carico di queste persone, e anche una sorta di sorveglianza, obbligo di cure e trattamenti extra-ospedalieri certamente non manicomiali ma che possano garantire la dovuta serenità ai familiari e la sicurezza alle nostre comunità.

La legge pone limiti, ma impone anche di ragionare sui casi concreti

In Italia, la legge n. 833 del 1978 stabilisce che gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono, di norma, volontari. Prevede però anche la possibilità di trattamenti sanitari obbligatori in presenza di specifici presupposti.

Per il ricovero obbligatorio per malattia mentale, l'articolo 34 richiede, tra le altre condizioni, alterazioni psichiche tali da necessitare urgenti interventi terapeutici, il mancato consenso del paziente e l'assenza di condizioni che consentano tempestive e idonee misure sanitarie extraospedaliere. La procedura prevede inoltre garanzie e controlli e sarà sottoposta a breve ad una  riforma che prevede l'introduzione di un difensore  (secondo alcuni a patrocinio gratuito) per consentire al paziente di opporsi al TSO.

Non basta dunque che una famiglia sia disperata, che una persona abbia una diagnosi psichiatrica o che abbia sospeso i farmaci per giustificare automaticamente un ricovero coatto. Ma sarebbe altrettanto sbagliato utilizzare l'esistenza di questi limiti come ragione per non valutare ciò che sta accadendo e rifiutarsi di procedere.

Servono risorse, ma servono anche risposte scomode

Aumentare gli organici, ridurre le liste d'attesa, garantire continuità assistenziale e rafforzare i servizi territoriali sono obiettivi irrinunciabili. Ma occorre anche affrontare le domande che il dibattito pubblico preferisce lasciare sullo sfondo.

Che cosa deve fare concretamente un Centro quando un paziente interrompe i rapporti con il servizio e i familiari segnalano un peggioramento? Quali informazioni possono essere raccolte e valutate? Chi decide quando è necessaria una rivalutazione urgente? Come si coordinano i servizi sanitari, sociali e di emergenza? Quali strumenti sono disponibili quando la persona rifiuta ogni contatto? Come si sostiene la famiglia senza trasferirle responsabilità che non le competono?

E soprattutto: quali percorsi possono essere attivati per i pazienti che non guariscono, che alternano periodi di relativa stabilità a crisi ricorrenti e che non sono in grado di mantenere autonomamente una continuità terapeutica?

Queste domande non si risolvono con uno slogan. Richiedono protocolli chiari, responsabilità definite, valutazioni individuali, servizi realmente integrati e una riflessione seria sui limiti degli strumenti attualmente disponibili.

Richiedono anche trasparenza. Quando un intervento non è possibile, occorre spiegare perché, quali valutazioni sono state effettuate e quali alternative restano percorribili. Non per promettere l'impossibile, ma per evitare che le famiglie vengano lasciate nell'incertezza, senza comprendere se ci si trovi davanti a un limite clinico, a un vincolo giuridico o a una carenza organizzativa.

Conclusione: smettiamo di usare le risorse come risposta universale

La carenza di risorse è una responsabilità politica e amministrativa che va denunciata. Ma non può diventare una formula capace di spiegare tutto e, proprio per questo, di non spiegare più nulla.

Ci sono pazienti che potrebbero, anzi DOVREBBERO beneficiare di un'assistenza più tempestiva. Ci sono persone che rifiutano le cure e che richiedono percorsi di gestione più complessi. Ci sono famiglie che chiedono aiuto e non sanno più a chi rivolgersi. Ci sono malattie che resistono ai trattamenti e situazioni nelle quali la medicina non dispone di una soluzione definitiva. Ci sono, infine, limiti legali che devono essere rispettati e limiti clinici che devono essere riconosciuti.

Sono problemi diversi. Trattarli come se fossero tutti una conseguenza della mancanza di personale non aiuta né i pazienti né gli operatori né le famiglie.

La vera responsabilità di un sistema sanitario maturo consiste nel riconoscere ciò che può fare, fare davvero ciò che è possibile e dichiarare con onestà ciò che non riesce a garantire.

La salute mentale non ha bisogno soltanto di più risorse. Ha bisogno di meno retorica, più chiarezza sulle responsabilità, più ascolto delle famiglie e una discussione pubblica finalmente capace di affrontare i limiti reali della cura.

Perché il fallimento più grave non è ammettere che una malattia possa non guarire o che una crisi non sia sempre prevedibile. È lasciare le persone e le famiglie sole davanti a questi limiti, continuando a fingere che basti invocare più risorse per farli scomparire.

Vedi: TSO, consenso, libertà terapeutica